Hur hämtar man ut dagantekningar

SBAR

Ser väldigt olika ut beroende på vad man gör samt vem liksom gör detta.

De som du som läkarstudent främst kommer få skriva är daganteckningar, inskrivningsanteckningar och utskrivningsmeddelanden

dock inom korta drag bör detta artikel enligt:

S - Situation: vilket detta handlar angående, kontaktorsak samt möjligen vem. modell "Bröstsmärta" alternativt "54 årig kvinna tillsammans med bröstsmärta"

B - Bakgrund: Allt likt hänt innan detta ni gör just idag. all bagaget tillsammans sjukdomshistorik samt även detta likt hänt inom andra undersökningar innan ni gör dina inom solens tid.

äger personen besökt VC är detta ett bakgrund, även angående detta är identisk dygn.

Det kan till exempel vara intyg, utredningar eller anmälningar

Exempel: "Diabetes typ 2, tablettbehandlad, hypertoni"

A - Aktuell: Här tas allt tillsammans vilket ni besitter sett samt gjort just för tillfället. dem undersökningar samt svar likt är nya för att begrunda samt utvärdera. Allt vilket är äldre ligger inom bakgrund. "Näsblod samt ont inom vänster käke".

R - Rekommendation: Tas ej ständigt tillsammans med, ni kunna ge din rekommendation alternativt invänta rekommendation från den ni frågar samt visar upp SBAR mot.

Är detta journalanteckning förmå man nedteckna vad planen är.

Man är kapabel använda denna teknik inom överföring, rondning samt daganteckningar.

Upplägget är rätt god då detta ger ett kronologisk uppdelning tillsammans först bakgrund

Journalanteckningar

Det finns olika typer vilket kommer ge modell här nedan.

• Journalanteckning - När individ söker akuten dock skickas bostad igen.
• Inskrivning - När individ söker akuten samt läggs in på avdelning
• Daganteckning - När individ ligger på sektion, detta såsom hänt beneath dagen.
• Epikris - ett summering från vårdtillfället vilket är mer mot för vårdpersonal.
• Utskrivning - enstaka summering från vårdtillfälle liksom är mot för den vårdade
• Remiss - ett beställning ifall undersökning, vilket Röntgen, MR osv

Det såsom är inom * (rubrik) samt [] (kommentar) är inget såsom bör stå med.

Tips: När ni dikterar börja tillsammans med för att berätta vem ni är (läkarstudent), vem ni besitter liksom handledare samt vilken patient ni dikterar för.

för att säga "punkt" läka tiden är inget jag gjort samt detta äger löst sig fint. När diktatet är slut förmå man "tacka" för sig alternativt säga "slut på diktat" så för att sekreterarna vet.

Tips: De önskar gärna för att man dikterar i enlighet med ordningen liksom rubrikerna kommer samt för att man berätta vilken rubrik man pratar just för tillfället, exempel: "Rubrik anamnes 54 årig man tillsammans tidigare"

 

Journalanteckning

• Start: Vem jag är, vem såsom handledare samt vem patienten är
• Anamnes: B inom SBAR
• Aktuellt: A inom SBAR
• Status: samtliga undersökningar, hjärta, lunga, neuro, BT, grundläggande, SpO2
• Labb: ifall detta är betydelsefull, såsom TnT för bröstsmärta, ej annars.
• Bedömning: vilket oss tror, ej förmå utesluta samt vidare handläggning
• Diagnos: ICD-koden samt vad detta är

 

Epikris

Mall: Epikris, tvärprof

Ser ut liksom ett journalanteckning.

Skillnaden är för att detta är påbörjan på inläggning likt jag förstår detta. Dessa rubriker fanns viktiga nära placeringar jag haft.

• Start: Vem jag är, vem liksom handledare samt vem patienten är
• Vårdtid: Datumintervall ( - )
• Kontaktorsak: Orsak för att söka, bröstsmärta osv.
• Anamnes: B inom SBAR.

  Man förmå bygga vidare tillsammans "Aktuellt" samt lite smått.

  Journalanteckningar

  Vårdförloppet går annars igenom vilket likt hänt beneath vårdtiden.

• Undersökningar: CT, MR, Odlingar, EKG. förmå äga Labbvärden vilket är viktiga (TnT serie, Levervärden, Hb såsom sviktar osv.)
• Vårdförlopp: vilket likt hänt medicinskt beneath besöktet.

  VC => Akuten => CT, MR => Visar => Bedömer => Behandling

• Medicinsk bedömning: Bedömer detta : Influensa hos patient tillsammans med sekundär binjurebarksinsufficiens alternativt bara Febril UVI
• Planering: vilket oss tror, ej kunna utesluta samt vidare handläggning. Patienten bör mot kontrollröntegen angående 3V samt färsk testning.

  Efter detta telefonkontakt.

• Aktuell läkemedelsbehandling: vilket man går bostad tillsammans med, antibiotika 
• Utskrivande läkare: ni alternativt din handledare
• Ansvarig läkare: Handledaren
• Huvuddiagnos: Stroke, Bröstsmärta, Urinvägsinfektion (kan artikel flera).

 

Daganteckning

**Huvudproblem:**
[Det liksom patienten kom mot akuten med.]
[Första dagen skrivs enstaka SBAR samt enstaka anteckning för första dagen.]
S: Dyspne, Bröstsmärta, kramper [Sökorsak]
B: APC-Resistens, Chrons, DVT (eliqsbeh), CDK samt CVK kvar.

(Tidigare sjukdomar samt sådant såsom hänt innan detta vårdtillfälle]
A: Syrgas, Krea kraftigt ner, Flåsig, Anemi (trolig njursvikt/Epobrist) [Hur detta ser ut just nu]
R:
- Försöka mobilisera
- Kontrollröntga Pulm
- Dagligt elstatus
- Nytt ställningstagande angående blodtans angående Hb sjunker mer

**Läkaranteckning:**
[Vad liksom händer dygn för ljus beneath vårdtillfället]
Daniel
Röntgen från 30/1 visade Driver vätska tillsammans furix, god resultat lättare tillsammans med andningen, får mindre O dysnopisk nära mobilisering
Blodtransfusion inom helgen, HB inom dygn, avvaktar tillsammans med Klexane Elequise

Daniel 
På telemetri syns 70slag/min, förmaksflimmer/fladder.

lyssnande vid undersökning hjärta: oregelbunden rytm, inga bi/blås-ljud. Ingne Dyspne, AT gott samt opåverkat.
UKG-remiss skickad samt efter detta kontatas kardiolog för ställningstagande ifall elkonvetering alt ablation.
Lätt kypokalemi, behandlas tillsammans med fortsatt Kajos.
Daniel 
Waran återinsatt på sänkt PK.

beneath helgen på avd ful urinsticka, insatt Penomax. Tidigare UVI sep Byte från Selexid mot Cefadroxil.

 

Utskrivning

Tänk på för att rikta informationen mot personen såsom bör ta emot (patienten).

Du kommer också få diktera utskrivningsanteckningar (även kallat epikriser), akutanteckningar och primärvårdsanteckningar

äger patienten svårt för att förstå, gör detta ännu enklare, ta försvunnen specifikation. kalla saker för vardagliga namn (lunginflammation istället för pneumoni).

dock förmå även nedteckna typ Sepsis (blodförgiftning).

Mall: Utskrivning läk

**Vårdtid**

**Utskr info sammanfattning**
[Vad likt hänt beneath vårdtiden angående detta liksom patienten sökte samt den "tidslinjen"]
Bäste Adam!

Du kom in pga akut bröstsmärta tillsammans afasi (svårigheter tillsammans med tal).

Detta tolka man likt ett strokemisstanke. Man hittade då förtätning från karotisartär på höger blad, ingen blödning.
Ditt EKG fanns oförädnrat samt inom blodet inga stegrade hjärtskademarkörer. ni lades in på sektion XX för övervakning.

tidpunkten för när anteckningen har gjorts i journalen

Man ökade din mängd blodförtunnande

Detta får oss sammantaget tolka vilket för att dina smärtor ej äger ursprung inom hjärtmuskel.

 

**Utskr info lm-berättelse**
[Vilka läkemedel likt besitter förändrat för patienten, skriv tydligt]
Dessa läkemedel bör ni fortsätta ta:
- Trombyl 75mg 1 tablett/dag på morgonen.
- Atrovastatin 40mg 1 tablett/dag på morgonen

Dessa läkemedel bör ni ej ta längre:
- Alvedon 1 mg

*Utskr info planering*
[Vad såsom är tänkt för att anlända framöver]
Du kommer för att kallas på en återbesök hos neurologen angående 1 månad för kontroll.

*Utskr info kontakt*
[Hur man kommer inom förbindelse tillsammans någon nära frågor]
Undrar ni över något ifall din vårdtid hos oss, förmå ni ständigt ringa oss på avd XX tel: xxxxxx

 

Remiss

**Akut undersökning**
Ja/Nej

**Önskad tid**
I solens tid, Snarast, Tromboylslarm, denna vecka

**Önskad unders/åtg**
Myocardscint, CT-Skalle utan samt tillsammans i.v kontrast
CT-Pulm

**Frågeställning/diagnos**
Belastningutlöst ischemi?

Reversibilitet?
Pulm: Infiltrat? Parenkymförändringar?

**Anamnes**

Bäste kollega!

Jag besitter enstaka årig man tillsammans med tidigare hjärtinfarkt äger för tillfället svårt för att andas samt är kapabel ej utesluta lungemboli.

Mvh
/Daniel, Läkarkand